Forskere tester nu en helt ny type kolesterolmedicin, der indtages som en almindelig tablet én gang dagligt. De første resultater viser et dramatisk fald i det skadelige LDL-kolesterol hos patienter med høj risiko for hjertesygdomme.
LDL-kolesterol har i årevis været kendt som en stille fjende for hjerte og blodkar. Millioner af patienter verden over kæmper dagligt med for høje værdier, selv når de tager medicin.
Standardbehandlingen med statiner virker godt hos mange, men en stor gruppe patienter når aldrig de anbefalede målværdier. Især personer med meget høj risiko for hjertesygdomme eller tidligere hjerteanfald oplever, at selv maksimale doser af statiner ikke sænker kolesteroltallet nok. Internationale retningslinjer anbefaler LDL-værdier under 70 mg/dl hos højrisikopatienter, og nogle gange endda under 55 mg/dl. I det nye studie havde deltagerne et gennemsnitligt udgangsniveau på 96,1 mg/dl trods intensiv behandling.
Hvorfor er det så svært at holde LDL-kolesterol på et sikkert niveau
LDL-kolesterol, populært kaldet dårligt kolesterol, aflejres i arterievæggene. Over tid danner det aterosklerotiske plak, der indsnævrer blodkarrene og kan føre til hjerteanfald eller slagtilfælde. Jo længere kroppen cirkulerer med højt LDL, desto større er risikoen for sådanne hændelser.
Statiner hæmmer produktionen af kolesterol i leveren og øger antallet af LDL-receptorer, der opfanger overskydende partikler fra blodet. Hos mange mennesker fungerer de fint, men en betydelig gruppe patienter har stadig LDL over de anbefalede mål, selv når de tager de højeste doser. Dette gælder især personer med familiær hyperkolesterolæmi eller etableret hjerte-kar-sygdom.
Kardiologer står ofte over for en vanskelig situation: målene er klare på papiret, men meget sværere at opnå i konsultationen. Patienter kan have bivirkninger af høje statindoser, eller medicinen virker simpelthen ikke tilstrækkeligt effektivt hos dem.
Hvad er den nye medicin og hvordan virker den på kolesterol
Det undersøgte præparat hedder enlicitide og er en tablet, der tages gennem munden. Medicinen retter sig mod proteinet PCSK9, et molekyle der fungerer som en destruktør af LDL-receptorer på levercellerne. Når der er meget PCSK9 i kroppen, nedbrydes receptorerne hurtigere, og leveren bliver dårligere til at opfange kolesterol fra blodet. Resultatet: LDL-tallet stiger.
Lægemidler der blokerer PCSK9 har eksisteret i nogle år i form af injektioner med monoklonale antistoffer. De kan sænke LDL med omkring 60 procent, men kræver regelmæssige subkutane injektioner, typisk hver anden til fjerde uge. For nogle patienter udgør dette en barriere: de skal huske indsprøjtningen, lære teknikken og acceptere nålen.
Enlicitide skal virke på samme mål, men i form af en tablet indtaget én gang dagligt. Ved at neutralisere PCSK9 bevares flere LDL-receptorer på overfladen af levercellerne. Leveren opfanger kolesterol fra blodet mere intensivt, og koncentrationen falder markant.
Mundtlig hæmning af PCSK9 er et forsøg på at kombinere effektiviteten af biologiske terapier med bekvemmeligheden ved en almindelig tablet taget derhjemme. Forskere ved Mayo Clinic og flere europæiske universiteter har været involveret i udviklingen af denne nye tilgang.
Hvordan så studiet ud og hvem deltog i det
I fase 3-studiet, beskrevet i et prestigefyldt medicinsk tidsskrift, deltog 2909 personer med forhøjet hjerte-kar-risiko. Deltagernes gennemsnitsalder var 63 år, og kvinder udgjorde lidt over 39 procent af gruppen.
Der blev inkluderet personer med allerede diagnosticeret hjerte-kar-sygdom, for eksempel efter hjerteanfald, med koronararteriesygdom eller forsnævringer af halsarteriene. Også patienter med meget høj risiko for sådanne hændelser i de kommende år blev optaget. Alle blev behandlet i overensstemmelse med gældende retningslinjer, hovedsageligt med statiner, men fastholdt alligevel et for højt LDL-niveau.
Studiet strakte sig over 52 uger og fulgte en placebo-kontrolleret design. Hovedmålet var at måle reduktionen i LDL-kolesterol, men forskerne registrerede også ændringer i andre lipidparametre og eventuelle bivirkninger.
- Antal deltagere: 2909 personer
- Andel kvinder: 39,3 procent
- Udgangs-LDL: gennemsnitligt 96,1 mg/dl
- Observationstid: 52 uger
- Gennemsnitsalder: 63 år
- Primært endpoint: procentvis LDL-reduktion efter 24 uger
- Sekundære endpoints: non-HDL-kolesterol, apolipoprotein B, lipoprotein(a)
Fald i dårligt kolesterol på 57 procent efter et halvt år
Ifølge resultatbeskrivelsen opnåede patienter, der tog 20 mg enlicitide dagligt, et gennemsnitligt fald i LDL på 57,1 procent efter 24 uger. Gruppen der fik placebo ændrede praktisk talt ikke deres værdier – der blev registreret omkring 3 procents forskel.
Vigtigst er det, at forbedringen ikke kun vedrørte LDL. Forskerne observerede også reduktion i non-HDL-kolesterol, den samlede aterosklerotiske pulje af lipoproteiner. Apolipoprotein B, et protein tilstede i LDL-partikler og stærkt forbundet med risiko for hjerteanfald, faldt ligeledes signifikant. Også lipoprotein(a), en fraktion betragtet som en uafhængig risikofaktor for hjertesygdomme, blev reduceret.
Effekten holdt sig også efter 52 ugers behandling, hvilket tyder på, at medicinen kan give langvarig kontrol af lipider. Sikkerhedsprofilen så ud til at svare til den observerede i placebogruppen, selvom den fulde sikkerhedsvurdering først vil komme med yderligere analyser og længere observation. Læger fra Harvard Medical School og European Society of Cardiology har udtrykt forsigtigt optimisme omkring disse data.
Efter et års behandling nåede patienterne ikke blot LDL-målene, men lå ofte væsentligt under de minimumsværdier, der anbefales til personer med højeste risiko. Dette åbner mulighed for endnu bedre beskyttelse mod hjerte-kar-hændelser i fremtiden.
Kan en PCSK9-tablet ændre behandlingen af aterosklerose
Hvis resultaterne bekræftes i efterfølgende studier, kan enlicitide blive et vigtigt redskab for kardiologer og praktiserende læger. Høj hjerte-kar-risiko berører millioner af mennesker, og hver vedvarende reduktion af LDL omsættes til lavere sandsynlighed for hjerteanfald eller slagtilfælde over årene.
Det afgørende bliver nu at kontrollere, om det imponerende fald i kolesterol omsættes til reelle kliniske fordele. Der er allerede igangsat et separat studie, som i stedet for LDL som primært referencepunkt analyserer antallet af hændelser som hjerteanfald, slagtilfælde og hjerte-kar-relaterede dødsfald. Først da vil man entydigt kunne vurdere, hvor meget en sådan terapi reducerer risikoen for de alvorligste komplikationer.
Mundtlig administration kan vise sig afgørende i daglig praksis. Patienter er langt mere tilbøjelige til at tage tabletter end injektioner, særligt når sygdommen ikke giver tydelige symptomer. Aterosklerose udvikler sig stille over år, og motivationen til at tage medicin falder, når man ikke mærker noget med det samme. En tablet taget én gang dagligt sammen med en statin eller i stedet for meget høje doser kan øge andelen af personer, der faktisk når de kolesterolmål, der er skrevet ind i retningslinjerne.
Hvad betyder det for patienter med højt kolesterol
Foreløbig forbliver enlicitide i forskningsfasen og er ikke tilgængelig på apoteker. Hvis yderligere analyser bekræfter effektivitet og sikkerhed, står læger over for flere praktiske spørgsmål. Hvornår skal man vælge en mundtlig PCSK9-hæmmer – straks hos personer med meget høj risiko eller først efter at have udtømt alle muligheder med statiner. Skal den bruges parallelt med en statin for at opnå maksimal LDL-reduktion. Hvordan vil prisen og refusionen se ud, altså hvem vil reelt drage fordel af terapien.
For patienter kan det vigtigste vise sig at være noget enklere: større chance for at lægen kan vælge en behandling, der er både bekvem og effektiv, uden at skulle håndtere nåle og komplicerede injektionsplaner. Personer med familiær hyperkolesterolæmi eller efter et hjerteanfald kan opleve fremkomsten af en bekvem mundtlig medicin rettet mod PCSK9 som et gennembrud i deres hverdag.
Det er dog værd at huske, at selv den mest avancerede tablet ikke erstatter grundlæggende livsstilsændringer. En kost rig på grøntsager, begrænsning af fedt kød og forarbejdede produkter, regelmæssig motion, opretholdelse af normal kropsvægt og rygestop forbliver fundamentet for beskyttelse af hjertet. Medicin, også den nyeste, virker bedst, når den forstærker effekten af en sund livsstil. I kombination med en velvalgt statin og ændrede vaner kan sådan et regime markant reducere risikoen for yderligere hjerte-kar-hændelser i de kommende leveår.
