En europæisk undersøgelse peger på et gennembrud for søvnapnø-patienter
Et europæisk klinisk studie viser, at lægemidlet sulthiam kan reducere antallet af natlige vejrtrækningsstop med gennemsnitligt 47 procent hos en del patienter og samtidig forbedre iltmætningen i blodet. For de millioner af mennesker, der ikke kan tåle en CPAP-maske, kan det betyde et reelt alternativ.
Obstruktiv søvnapnø rammer op til en milliard mennesker på verdensplan, og mange af dem er slet ikke klar over, at de har sygdommen. Standardbehandlingen med CPAP-apparatet virker godt i teorien, men næsten halvdelen af patienterne dropper det inden for det første år på grund af ubehag. Læger har hidtil gentaget, at der ikke fandtes medicin, som direkte påvirker mekanismen bag vejrtrækningsstoppene. Nye data fra Europa antyder nu, at det er ved at ændre sig.
Hvad forårsager søvnapnø, og hvorfor er det farligt
Obstruktiv søvnapnø er langt mere end bare højlydt snorken. Under søvnen sker der gentagne sammenfald i de øvre luftveje, som udløser pauser i vejrtrækningen, et fald i iltindholdet i blodet og talrige mikro-opvågninger. Hjernen forsøger løbende at vække kroppen for at genoptage vejrtrækningen, hvilket kraftigt forringer søvnkvaliteten.
Konsekvenserne rækker langt ud over daglig træthed. Patienter har forhøjet risiko for hypertension, hjerteanfald, slagtilfælde, hjertearytmier, type 2-diabetes og fedme. De er desuden mere udsatte for trafikulykker og har sværere ved at koncentrere sig på arbejdet.
Det tager ofte år, før en person får en diagnose. Mange berørte er slet ikke opmærksomme på deres vejrtrækningsstop, fordi de sker under søvnen. Det første advarselstegn er typisk, at en partner rapporterer om snorken med pauser, eller at man selv vågner op med hovedpine og en følelse af ikke at have sovet.
Hvorfor så mange lægger CPAP-masken i skuffen
CPAP-apparatet leverer luft under konstant tryk via en næse- eller helansigtsmaske. Denne luftpude holder luftvejene åbne og eliminerer næsten alle vejrtrækningsstop. Det betragtes som guldstandarden, men i praksis er virkeligheden mere kompliceret.
Masken presser mod ansigtet, udtørrer slimhinderne og forstyrrer partneren. Den støjende slange og følelsen af at være tilsluttet en maskine fjerner motivationen hos mange. Det anslås, at næsten halvdelen af brugerne opgiver CPAP-behandlingen i løbet af det første år, primært på grund af ubehag og forringet søvn.
Nogle patienter beskriver klaustrofobi, andre har problemer med at falde i søvn eller oplever øresmerter ved forkert trykindstilling. Den danske søvnspecialist Jan Šonka fra Centrum for søvn- og vågenforstyrrelser på Všeobecná fakultní nemocnice i Praha bekræfter, at compliance med CPAP-behandling er et vedvarende problem, og at patienter ofte efterspørger alternativer.
Sådan virker sulthiam – og hvilke mekanismer det påvirker
Sulthiam tilhører gruppen af carboanhydrasehæmmere. Disse lægemidler påvirker stofskiftet for kuldioxid og ioner i kroppen og dermed den måde, hjernen og musklerne styrer vejrtrækningen på.
Et centralt begreb inden for søvnapnø er den såkaldte loop gain – altså følsomheden i det system, der kontrollerer vejrtrækningen ved ændringer i ilt- og kuldioxidniveauet i blodet. Hos en del patienter reagerer dette system alt for aggressivt, hvilket fører til perioder med hyperventilation efterfulgt af vejrtrækningsstop.
Sulthiam reducerer denne overfølsomhed. Vejrtrækningen bliver mere stabil, og risikoen for at glide ind i en ny apnø-pause falder. Tidligere arbejder offentliggjort i faglige tidsskrifter antydede desuden, at sulthiam også forbedrer muskeltonus i de øvre luftveje.
Svælget kollapser mindre, og luftvejenes åbning forbliver bredere, hvilket begrænser sammentrykning af spiserøret og den bløde gane under søvnen. I FLOW-studiet var bivirkningerne overvejende milde og forbigående. Den hyppigste var paræstesi, det vil sige snurren eller følelsesløshed i hænderne, fødderne eller rundt om munden.
Resultaterne fra FLOW-studiet og deres betydning for patienter
Det europæiske fase 2-studie ved navn FLOW inkluderede 298 voksne fra fem europæiske lande. I løbet af 15 uger tog en del af dem forskellige doser sulthiam, mens den anden del fik placebo. Forskerne registrerede antallet af vejrtrækningsstop samt parametre for vejrtrækning og iltmætning under søvnen.
Ved de højeste doser faldt antallet af natlige vejrtrækningsafbrydelser med gennemsnitligt op til 47 procent, og iltmætningen i blodet blev samtidig forbedret. Det er ikke den fuldstændige eliminering af apnø, som CPAP ofte opnår, men det udgør en meget betydelig forandring for en patient, der hidtil ikke har haft noget alternativ til masken.
For patienter med moderat til svær sygdom, der ikke tåler CPAP-apparatet eller bruger det uregelmæssigt, kunne tabletten betyde et gennembrud. Specialister understreger dog, at der foreløbig er tale om fase 2, som primært bruges til at præcisere dosering og vurdere sikkerhed.
Inden en eventuel godkendelse til bred anvendelse vil der være behov for større langtidsstudier med tusindvis af patienter, der følger hårde endepunkter som kardiovaskulære hændelser. De hidtidige data giver dog det første reelle bevis for, at farmakologisk behandling af søvnapnø er mulig.
Hvem vil have størst gavn af de nye tabletter
Ny medicin vil sandsynligvis ikke erstatte CPAP hos alle patienter. Et langt mere realistisk scenarie er skræddersyede kombinationsbehandlinger, hvor nogle får medicin, andre operation og atter andre en sammensætning af flere muligheder – herunder fortsat CPAP.
Den største fordel forventes hos personer, der:
- har moderat eller svær søvnapnø
- ikke accepterer masken eller bruger CPAP uregelmæssigt
- ikke er egnede til operation eller ønsker det fravalgt
- har en farmakologisk modtagelig sygdomsprofil med dominerende ustabilitet i vejrtrækskontrollen
- oplever bivirkninger fra CPAP-behandling eller har anatomiske forhindringer for maskebrug
- rejser hyppigt og har brug for en mere mobil løsning end apparatet
- bor i områder med begrænset adgang til teknisk support til CPAP
- foretrækker peroral behandling af personlige eller kulturelle årsager
For patienter med svær fedme var tirzepatid – et lægemiddel oprindeligt udviklet til behandling af fedme – allerede et gennembrud. Hos disse mennesker kan en vægtreduktion drastisk sænke antallet af vejrtrækningsstop og i nogle tilfælde næsten fuldstændigt undertrykke symptomerne.
Obstruktiv søvnapnø har ikke én enkelt årsag. Eksperter skelner mellem fire hovedmekanismer bag sygdommen: ustabilitet i vejrtrækskontrollen, nedsat muskeltonus i svælget under søvnen, høj tilbøjelighed til sammenfald i luftvejene og en lav opvågningsgrænse, hvor hjernen vækkes alt for let.
Sulthiam virker primært på den første af disse faktorer. Et kortere, tidligere studie lykkedes ikke med at påvise forbedring i oplevet daglig træthed eller livskvalitet – på trods af et fald i antallet af vejrtrækningsstop. Det antyder, at en farmakologisk forbedring af vejrtræningsparametre ikke altid umiddelbart afspejles i den subjektive oplevelse.
Hvilke andre lægemidler venter på klinisk afprøvning
Sulthiam er blot én af flere kandidater, der forsøger at ændre behandlingen af søvnapnø. Bioteknologiske og farmaceutiske virksomheder tester parallelt forskellige strategier rettet mod sygdommens forskellige mekanismer.
AD109 kombinerer to stoffer – aroxybutynin og atomoxetin – for at forbedre svælgmusklernes funktion under søvnen og reducere deres tendens til sammenfald. IHL-42X bygger på en kombination af molekyler velkendt fra andre indikationer, hvilket potentielt letter vurderingen af sikkerheden.
Specialister siger det direkte: æraen med én løsning – masken til alle – er ved at slutte, og en tid med præcis tilpasning af behandlingen til den enkelte patients profil er begyndt. Molekylærdiagnostik og fænotypebestemmelse af patienter vil i fremtiden kunne hjælpe med at forudsige, hvem der reagerer bedst på hvilken behandling.
Hver ny gruppe af lægemidler bærer en række spørgsmålstegn med sig: langtidssikkerhed, mulige interaktioner med andre behandlinger samt indvirkning på hjerte, nyrer og stofskifte. Lægemidler, der modulerer vejrtrækning, skal være særligt omhyggelige for ikke at overstige grænsen og hæmme åndedrætscenteret for meget.
Nogle patienter kan desuden fristes til at se tabletter som den nemme vej og opgive livsstilsændringer. Vægttab, begrænsning af alkohol om aftenen, rygestop og det at sove på siden er fortsat meget effektive elementer i den støttende behandling.
Hvad du skal gøre, hvis du mistænker søvnapnø hos dig selv
Hvis du snorker, føler dig kvalt om natten, vågner med hjertebanken og falder i søvn over computeren eller bag rattet i løbet af dagen, bør du opsøge din praktiserende læge eller en søvnmedicinsk klinik. Polygrafи eller polysomnografi er fortsat guldstandarden for diagnostik, og dit personlige undersøgelsesresultat er det bedste udgangspunkt for en samtale om, hvorvidt en maske, en tablet eller en kombination af begge vil hjælpe dig bedst.
Den realistiske tilgang lyder sådan: ny medicin vil blive endnu et redskab i arsenalet. For nogle mennesker vil det være afgørende, for andre et supplement til CPAP, og for en del vil det slet ikke virke – fordi deres apnø udspringer af en anden mekanisme end den, den pågældende tablet påvirker. Individualiseret søvnmedicin er kun lige begyndt, og de kommende år vil vise, hvor stor plads farmakoterapien faktisk vinder.
